대장은 결장, 직장, 충수로 이루어져 있으며, 결장선종이 가장 흔히 발생하는 장기 중 하나입니다. 하지만 의료 용어에 익숙하지 않은 금융소비자 입장에서는 ‘용종’과 ‘선종’의 차이를 정확히 이해하기 어렵습니다.
실제로 결장선종이 진단되더라도 진단서에는 대부분 D126 ‘결장의 양성 신생물’로 표기되어 있어, 제자리암 진단비 청구 대상인지 알기 어렵게 만들기도 합니다. 이번 글에서는 결장선종이 무엇이며, 어떤 경우 제자리암으로 인정되는지 검토요건을 정리해드립니다.
1. 결장선종이란?
대장내시경을 통해 발견되는 용종 중 일부는 암으로 진행할 수 있는 종양성 용종이며, 이를 선종(adenoma)이라고 부릅니다. 선종은 시간이 지나면서 대장암으로 발전할 수 있는 전구 병변입니다. 반대로 비종양성 용종은 암으로 진행하지 않으므로 큰 문제가 되지 않습니다.
2. 선종의 종류
선종은 결장에서 주로 발생하며, 조직학적 특징에 따라 세 가지로 나뉩니다.
- 관상선종(Tubular adenoma)
- 관상융모선종(Tubulovillous adenoma)
- 융모선종(Villous adenoma)
모두 질병코드 D126이 적용되지만, 이 코드는 조직학적 측면에서 제자리암을 판단하는 데 반드시 적합하지 않을 수 있습니다.
3. 제자리암 검토요건
D126 결장의 양성 신생물로 판정되었다고 해서 제자리암 진단비 청구를 포기할 필요는 없습니다.
- 고등급 이형성(High grade dysplasia)이 확인되면 제자리암으로 분류 가능
- 이때 적용되는 질병코드는 D01 (제자리암)
즉, 조직검사에서 이형성이 심한 경우에는 진단비 청구가 가능합니다.
4. 조직병리소견 확인
결장선종 판정 후, 다음 사항을 확인해야 합니다.
- 조직검사결과지에 ‘High’라고 표시되면 제자리암 검토 요건 충족
- ‘Low’ 또는 아무 표시가 없는 경우 → 양성 신생물로 판단, 진단비 청구 불가
보험 가입자들이 D126 진단 코드 때문에 보상을 받지 못하는 사례가 많지만, 조직검사 결과를 확인하면 명확히 판단할 수 있습니다.
결장선종(D126)은 단순 양성 신생물로 보이지만, 조직검사에서 고등급 이형성이 확인되면 제자리암(D01)으로 인정되어 진단비 청구가 가능합니다. 보험금 지급 여부를 정확히 판단하려면 조직병리소견을 꼭 확인하세요.
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