암 다음으로 보험금 분쟁이 자주 발생하는 질병이 있다면 바로 뇌혈관 질환, 그 중에서도 경동맥협착입니다.
보험 약관상 명확하게 ‘뇌졸중’ 진단비 지급 항목에 포함되는 질병임에도,
실제 보험금 지급을 거절당하는 사례가 빈번합니다.
오늘은 I652 코드(경동맥의 폐색 및 협착) 진단을 받고,
뇌졸중 진단비 전액을 수령한 사례를 통해
보험금 청구 전략과 주의할 점을 꼼꼼히 안내드리겠습니다.
경동맥협착이란? (Carotid Artery Stenosis)
경동맥은 목에서 뇌로 산소와 영양을 공급하는 주요 혈관으로,
이 경동맥이 좁아지거나 막힌 상태를 ‘경동맥협착’이라고 합니다.
주요 원인
- 동맥경화: 혈관 내에 콜레스테롤과 지방이 쌓여 혈류 방해
- 혈전(피떡): 혈류 내 혈전이 혈관을 막음
- 염증 및 외상: 외부 충격, 만성 염증 등으로 협착 유발
증상
- 초기엔 무증상으로 발견
- 두통, 어지러움, 시야 흐림, 언어장애
- 일시적 허혈 발작(TIA) 또는 뇌졸중 위험
- 협착이 70% 이상이면 심각한 뇌혈류 저하 가능
진단 방법 및 질병코드
진단 검사: 경동맥 초음파, CT, MRI, 혈관조영술 등
진단 코드: I652 — 경동맥의 폐색 및 협착
✔ I652는 KCD(한국표준질병사인분류)상 뇌졸중 하위 범주에 포함되어
약관상 ‘뇌졸중 진단비’ 지급 대상에 해당될 수 있습니다.
보험금 분쟁 발생하는 이유
보험 약관은 보통 다음과 같이 규정되어 있습니다:
“뇌졸중이란 뇌혈관이 막히거나 터져서 신경학적 증상이 24시간 이상 지속되는 경우”
하지만 경동맥협착은 다음과 같은 이유로 분쟁이 잦습니다:
- 증상이 경미하거나 없음
협착률이 낮고 신경학적 증상이 불분명한 경우 - 혈관 협착만으로 뇌손상 여부 판단 어려움
CT/MRI상 구조적 손상이 명확하지 않을 경우 - 보험사의 내부 자문 결과로 지급 거절
외부 의료자문 결과를 근거로 지급 불가 통보
보험금 부지급 통보에서 전액 수령까지
한 고객님은 왼쪽 경동맥 협착 소견을 받고,
CT 검사와 주치의 소견을 통해 경동맥 폐색 및 협착(I652) 진단을 받았습니다.
하지만 보험사는
“혈관이 약간 좁아졌을 뿐, 뇌졸중의 정의에 해당하지 않는다”는 이유로
뇌졸중 진단비 지급을 거절했습니다.
하여 아래와 같이 준비하였습니다.
-KCD 코드 상 I652는 뇌졸중 범주 내 질환이라는 점 강조
-협착 정도가 임상적으로 의미 있음을 소견서와 문헌으로 입증
-보험 약관 해석상 ‘뇌혈관의 협착 및 폐색’도 뇌졸중 범주 포함된다는 판례 인용
-협착률이 경미하더라도, 진단 확정 시 약관상 질병 코드 기준으로 청구 가능함을 논리적으로 정리
결과적으로 보험사는 추가 자료를 수용,
뇌졸중 진단비 전액 지급을 결정하였습니다.
보험금 분쟁 시 의료자문 전 준비사항
보험금 분쟁은 의료자문 요청 단계에서 갈림길이 됩니다.
의료자문은 대부분 보험사에 유리하게 해석되는 경향이 있으므로,
다음과 같은 준비 없이 의료자문에 동의하면 손해를 볼 수 있습니다.
사전 준비사항
- I652 진단 관련 의무기록 사본 확보
- CT/MRI 결과지, 판독지, 주치의 소견서 첨부
- KCD 코드 상 I652가 뇌졸중 범주라는 점에 대한 근거 자료 확보
I652는 뇌졸중 질병 코드이지만,
보험사는 증상 유무, 협착률 등을 이유로 부지급하는 경우가 많습니다.
하지만 질병코드와 약관 기준, 진단의사 소견 등 종합적 검토를 통해
보험금 지급을 이끌어낸 사례는 충분히 존재합니다.
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