직장내시경 검진을 받다가 "직장용종" 진단을 받고, 조직검사 결과 질병코드가 D128 (직장의 양성 신생물)로 나왔다면 대부분의 환자와 보호자는 “이건 암이 아니니까 보험금 못 받겠지…”라고 생각합니다.
하지만 실제 보상 사례를 보면 D128 코드로도 상피내암 진단비를 받을 수 있는 경우가 있습니다.
핵심은 바로 ‘병리학적 결과’입니다. 이번 포스팅에서는 직장용종, D128 코드, 상피내암 보상 가능성을 실제 지급사례를 바탕으로 쉽게 설명드리겠습니다.
직장용종 D128, 무조건 보상 불가일까?
직장용종(rectal polyp)은 대부분 대장내시경에서 발견되며,
통상 양성 신생물로 분류되어 D128 코드가 부여됩니다.
진단서에 이 코드가 적혀 있다면 보험사 입장에선 ‘암이 아니므로 진단비 지급 불가’라고 해석할 여지가 높습니다.
그러나 보험 보상 기준은 단순히 질병코드만 보는 것이 아닙니다.
조직검사 결과, 즉 병리 소견에 따라 ‘상피내암(intraepithelial carcinoma)’으로 인정될 수 있습니다.
상피내암 보상의 핵심
아래 2가지 병리학적 소견이 조직검사 결과지에 명시되어 있다면, 상피내암 보상 주장이 가능합니다.
- 선종 (Adenoma): 암의 전단계로 분류되는 종양성 용종
- 고등급 이형성증 (High-grade dysplasia): WHO 기준에서 상피내암으로 해석될 수 있는 주요 병리 소견
📌 ‘이형성(dysplasia)’이란?
세포가 비정상적으로 분화·성장하며 암세포로 발전하기 전 단계로, 병리학적으로는 상피내암으로 분류되기도 합니다.
실제 지급 사례
한 고객은 대장내시경 후 직장용종(D128) 진단을 받고 보험금을 청구했으나, 초반에는 ‘양성 신생물’로 판단되어 거절 통보를 받았습니다.
그러나 조직검사 결과지를 확인한 결과, ‘고등급 이형성 선종’으로 병리학적 진단이 나왔습니다.
이를 근거로 WHO 분류와 약관상 정의를 인용해 이의신청을 진행했고, 결과적으로 상피내암 진단비가 지급되었습니다.
보험 청구 전 꼭 확인 포인트
- 진단서의 질병코드(D128)만 보고 판단하지 마세요.
- 병리결과지에 ‘고등급 이형성’, ‘선종’, ‘dysplasia’ 등 용어가 있는지 확인하세요.
- 보험 약관상 “상피내암은 병리학적 기준을 따른다”는 조항이 있다면, 이를 근거로 주장을 준비하세요.
- 보험사에 이의신청 시 WHO 분류기준, 의학적 논문, 국내 판례 등을 병행해 제출하면 설득력을 높일 수 있습니다.
D128도 보상 가능성 충분합니다
직장용종이 단순 양성이라고 무조건 상피내암 보상이 안 되는 것은 아닙니다.
병리학적 근거와 진단세부내용, 그리고 보험약관 해석을 정확히 이해하고 대응한다면, 정당한 보상을 받을 수 있습니다.
보험사는 단순한 코드로 보상을 회피하려 들 수 있지만, 우리는 병리학적 진단과 관련 자료로 대응해야 합니다.
혼자서 어렵다면 전문가의 상담과 도움을 받는 것도 좋은 방법입니다.
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